LabCIRS – ein anonymes Fehlermeldesystem für die präklinische Forschung

Das LabCIRS (Critical Incident Reporting System für Labore) ist ein anonymes Fehlermeldesystem, das von der Abteilung für Experimentelle Neurologie an der Charité gemeinsam mit dem QUEST Center am BIH entwickelt wurde und der Charité - sowie grundsätzlich der gesamten wissenschaftlichen Gemeinschaft - zur Verfügung gestellt wird.

Die Meldung kritischer Vorfälle in der klinischen Medizin ist seit langem ein international anerkanntes Instrument zur Verbesserung der Patientensicherheit, das in vielen Ländern gesetzlich vorgeschrieben ist. Das Grundprinzip des CIR (Critical Incident Reporting) in der klinischen Medizin ist, dass die Sicherheit verbessert werden kann, indem man aus Vorfällen lernt, die Patient*innen hätten schaden können oder geschadet haben, anstatt solche Vorfälle zu ignorieren.

In der biomedizinischen Grundlagenforschung fehlte so ein Konzept bisher völlig, obwohl in dem komplexen Umfeld eines Forschungslabors mit seinen hochmodernen Maschinen, multiprofessionellen und oft internationalen Mitarbeiter*innen mit unterschiedlichem Fachwissen, komplizierten Assays und potenziell schädlichen Chemikalien eine Reihe kritischer Vorfälle und Fehler passieren können. Diese haben das Potenzial, die Datenintegrität, die Versuchsergebnisse, den Tierschutz, die Sicherheit des Personals oder die Integrität teurer Reagenzien oder Maschinen negativ zu beeinflussen. Leider werden diese Fehler und kritischen Ereignisse, die in variabler Schwere auftreten, derzeit nur sporadisch oder gar nicht gemeldet. Manchmal werden solche Ereignisse sogar vertuscht, aus Angst vor negativen Folgen.

Mit der Entwicklung des LabCIRS stellen wir Forschenden strukturierte Maßnahmen zur Erfassung, Analyse, Meldung und damit letztlich auch zur Vermeidung kritischer Vorfälle in der experimentellen Biomedizin zur Verfügung. Die Software wird einheitlich auf einem internen Server der Charité verwaltet, so dass das Programm über jeden Computer innerhalb des Charité Intranets mit einem Webbrowser aufrufbar ist. Jede interessierte Laboreinrichtung der Charité kann dort einen eigenen Zugang beantragen, der von ihr in eigener Verantwortung verwaltet wird. Damit funktioniert LabCIRS in jedem Labor oder in jeder Abteilung als eigenständiges Fehlermeldesystem, in dem die gemeldeten kritischen Ereignisse und Fehler nur innerhalb der jeweiligen Organisation (z.B. Arbeitsgruppe oder Abteilung) verarbeitet werden.

Der Erfolg des LabCIRS hängt wesentlich von der Wahrung der Anonymität bzw. Vertraulichkeit ab. Dies betrifft sowohl die Identität des Berichtenden, als auch die Identität der am konkreten CIRS-Fall beteiligten Personen. Der Schutz der Identitäten dieser Personen hat daher absolute Priorität. Deswegen bekommt jede teilnehmende Einrichtung einen allgemeinen Nutzeraccount zugewiesen, den alle Mitarbeiter*innen gleichermaßen zur Anmeldung und zum Verfassen der Fehlerberichte nutzen. Verwaltet wird der einrichtungseigene LabCIRS-Bereich von einer Person, der/m „Reviewer*in“; dieser kann wissenschaftliche/r Mitarbeiter*in, Labormanager*in oder eine andere Person sein. Der/die Reviewer*in wird über eingehende Fehlerberichte via E-Mail informiert. Er oder sie schätzen die eingehenden Fehlerberichte ein und leiten, wenn nötig, entsprechende (Sofort-)Maßnahmen ein.

Zugang zum LabCIRS für Laboreinrichtungen an der Charité

LabCIRS ist im Intranet der Charité erreichbar. Unter dem Button „Registrieren“ können Mitarbeiter*innen der Charité einen Zugang beantragen.

Die Entwicklung des LabCIRS als open-source Software wurde von der Stiftung Charité finanziert. Der Quellcode ist auf GitHub verfügbar.

Zuständig für den Service ist das QUEST Center am BIH. Die Originalpublikation zum LabCIRS finden sie in PLOS Biology. Einen Artikel zu diesem Thema von Prof. Dr. Ulrich Dirnagl finden Sie im Laborjournal.

Fragen können gerichtet werden an: labcirs-admin@charite.de.